INR-Selbstbestimmung

Dr. med. A. Wilke

Abteilung für Innere Medizin-Kardiologie, Herzzentrum der Philipps-Universität Marburg

Die Kontrolle der oralen Antikoagulation bei Herzklappenpatienten, die mit Marcumar behandelt werden, wird in Deutschland weitgehend durch den Hausarzt, den Internisten oder den Kardiologen durchgeführt. Diese Herzklappenpatienten sind dadurch in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt: Urlaubsreisen in Länder, in denen die orale Antikoagulation kaum verbreitet ist, sind ihnen wegen fehlenden Möglichkeiten zur Quickwertkontrolle oft unmöglich. Für diese Patienten bietet die Quickwert-Selbstbestimmung daher immense Vorteile.

Heute wird allerdings immer mehr die INR-Kontrolle empfohlen. Die Nachteile beim Quickwert bestehen darin, daß die Werte teilweise erheblich zwischen den einzelnen Laboratorien variieren können. Außerdem stammen die verwendeten Thromboplastine je nach Hersteller aus verschiedenen Organen (Hirn, Lunge, Plazenta) unterschiedlicher Spezies (Kaninchen, Affen, Rind, Mensch), so daß die gemessenen Prozentzahlen nach Quick weder als absolute Zahlen gelten noch untereinander verglichen werden können. Der Test ist abhängig von der Art des verwendeten Thromboplastins. Die Nachsorge der oralen Antikoagulation mit der INR-Kontrolle garantiert eine größere Zuverlässigkeit und bessere Vergleichbarkeit der Werte, da die INR sowohl von der Methode, mit der die Thromboplastinzeit erhoben wurde, als auch vom verwendeten Thromboplastin unabhängig ist. Mit der INR kann die orale Antikoagulation auf einen engeren Bereich eingestellt werden. Dadurch vermindert sich das Blutungs- und Thromboserisiko.

Zur Zeit sind zwei Geräte zur Quickwert-Selbstbestimmung verfügbar: CoaguChek und CoaguChekplus. Diese Systeme arbeiteten unter Verwendung von Kapillarblut nach dem Teststreifenprinzip. Die ermittelten Werte sind den aus Zitratplasma gewonnen absolut vergleichbar. Nennenswerte Abweichungen gibt es nur bei sehr hohem Hämatokrit oder sehr niedrigem Fibrinogen. Die Kosten für das Coagulochek-Gerät belaufen sich auf ca. 2000 DM, zuzüglich der Kosten für Verbrauchsmaterialien.

„Jeder, der den Führerschein gemacht hat, kann auch den Quick-Wert selbst bestimmen."

Klappentyp

INR

ASS

Käfig

4.0-4.9

-

Kippscheibe

3.0-3.9

-

Doppelflügel

2.5-2.9

-

Mehr als eine Klappe

4.0-4.9

-

Bioprothese

2.0-3.0

für 3 Mon.

325mg nach Markumar ( optional )

Tab. 1: Empfohlene INR-Werte nach Herzklappenersatz ( Aus: Vongpatanasin. N Engl J Med 335:407; 1996

In der Herzkreislauf-Klinik Bad Berleburg wurden von 1986-92 600 Patienten nach Schulung zur Quickwert-Selbstbestimmung nachuntersucht. Dabei zeigte sich, daß 49,5% der Patienten die Quickwert-Selbstbestimmung regelmäßig zu Hause betreiben, 37,8% dagegen nicht. Gründe für die Nichtdurchführung waren: Damalige Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen und die Annahme, der Quickwert könne durch den Hausarzt sicherer oder weniger aufwendig bestimmt werden. Bemerkenswert war die hohe Stabilität bzw. Schwankungsarmut der selbst-ermittelten Quick-Werte. Daß der Quickwert vom Patienten engmaschig kontrolliert werden kann, ist ein wesentlicher Vorteil der Quickwert-Selbstbestimmung. Im Durchschnitt überprüften diese Patienten ihren Quickwert in einem wöchentlichen Abstand. Dadurch ist eine sehr gute Gerinnungshemmung mit wenig schwankendem Quickwert erzielbar.

Diese Stabilisierung der Antikogulation ist für die Sicherheit des Patienten von erheblicher Bedeutung. So läßt sich durch die Quickwert-Selbstbestimmung die Gefahr von Thrombosen. Embolien und Blutungen deutlich senken.

Geeignet für diese Methode ist jeder Patient mit einer durchschnittlichen Auffassungsgabe und Geschicklichkeit. Das Arbeiten mit dem Gerinnungsmonitor muß jedoch praktisch geübt werden. Ohne eine strukturierte Schulung über die wesentliche Zusammenhänge der Blutgerinnung, ihre Störungen und der Marcumar-Therapie kann kein Patient eine verantwortungsvolle Quickwert-Selbstbestimmung durchführen. Inhalte der Schulung umfassen: 1. Notwendigkeit der Antikoagulation nach Herzklappenersatz. 2. Potentielle Interaktionen zwischen Antikoagulantien und anderen Medikamenten. 3. Dosierung des Gerinnungshemmers und Korrigieren bei Über- und Unterdosierung. Notwendigkeit der Antikoagulation nach Herzklappenersatz. 4. Erkennen und richtiges Handeln bei Komplikationen. Ein Schulungszertifikat und eine ärztliche Verordnung sind Voraussetzung für den Erwerb eines Meßgerätes und auch für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Schulungsadressen können durch die Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation (ASA; Dr. Wittmann, Essen) erfahren werden.

Für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen müssen folgende Bedingungen erfüllt sein: 1. Notwendigkeit der langfristigen Gerinnungshemmung. 2. Ärztliche Verordnung für den Gerinnungsmonitor. 3. Erfolgreiche Teilnahme an einer standardisierten Schulung. 4. Die Weiterbetreuuung durch einen geeigneten Arzt.

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